Предложение за планиране и организиране на действията и структурата на здравната система за медицинското осигуряване на населението в условията на нарастваща заболяваемост от COVID 19 (предложението е съобразено с мерките, препоръчани от НОЩ)

1. Цели пред системата на здравеопазването в условията на епидемия от COVID 19:

1. Създаване на структура и организация за ешалониране на лечението на пациенти с  COVID 19, нуждаещи се от болнично лечение. 
2. Създаване на структура и организация гарантираща във възможно най-голяма степен достъпа на пациенти без COVID 19 до неотложно леченние по повод друга тежка патология и специфични състояния. 
3. Да създаде на предвидимост и последователност на ангажиране на наличните и трансформирани ресурси на лечебната мрежа за медицинско осигуряване на населението. 

За изпълнението на тези цели се изисква прилагането на различен от действащия модел на управление на структурния и кадрови ресурс на здравната система, подчинен на централизиран подход за овладяване на епидемията. 

Действията по прилагане на модела следва да бъдат съобразени и адаптирани спрямо специфичните особености на лечебната мрежа на областно и регионално ниво, както и с прогнозите за фазите развитие на епидемичната обстановка и нейното влияние върху достъпа на населението до медицинска помощ.  

Методиката на която да се подчини организацията на здравната система за изпълнение на целите, трябва да следва действията при “наводнения остров”- най-ценното се държи най-високо, за да може до последно да не бъде залято.

Моделът е направен на база следните допускания, като следва да се има предвид, че те са базирани на наличните към момента данни за разпространението на COVID 19 от различни страни и моментните статистически данни и прогнози на СЗО:

Фази на медицинско осигуряване по време на епидемията

Фаза 1 Начална фаза

Броят на заразените с COVID 19 нараства прогресивно, но броят на болните с показания за болнично лечение не надхвърля капацитета на съществуващата лечебна мрежа за лечение на инфекциозни заболявания.

(настояща ситуация)

Лечението на болните с COVID19 се осъществява „на място“ в лечебни заведения за болнична помощ на територията на съответната област в рамките на съществуващите структури по инфекциозни болести, както и в структури за интензивно лечение с осигурена възможност за изолация на болните. 

Хоспитализацията на болните с неусложнени форми се осъществява в най-близкото лечебно за болнична помощ, разполагащо със структура по инфекциозни болести. 

В случай, че състоянието на болния налага интензивно лечение, което не може да бъде осигурено  в структурата по инфекциозни болести, лечението се провежда най-близката структура за интензивно лечение, при осигурена изолация на болния и обслужващия персонал и спазване на всички противоепидемични мерки. Допуска се превеждане на пациенти с COVID 19, които в хода на провежданото лечение са получили усложнения, налагащи интензивно лечение, от структури по инфенкциозни болести към структури за интензивно лечение.

Създава се организация за периодично събиране на информация за свободните инфекциозни легла по лечебни заведения, която се предоставя на РЗИ и ЦСМП.

Фаза 2 Фаза на нарастване

Тази фаза започва, когато броят на болните с COVID 19 с показания за болнично лечение надхвърля капацитета на съществуващата лечебна мрежа за лечение на инфекциозни заболявания и се налага ангажиране на допълнителен болничен капацитет.

Индикативни критерии (на национално ниво):

• Над 200 болни за болнично лечение дневно (неусложнена форма)
• Над 30 болни за ИЛ дневно 

Лечението на болните с неусложнена форма/средно тежка и тежка форма/ на COVID 19 се осъществява в лечебни заведения, определени от министъра на здравеопазването -„лечебни заведения от 1-ва линия“ (Приложение 1), които извършват трансформиране на съществуващия леглови фонд и осигуряват легла за лечение на болни с COVID 19 не по-малко от 20 % от съществуващите терапевтични легла за активно лечение. 

Критерии за включване на лечебните заведения в Приложение 1: 

• наличие на разкрита структура/дейност по инфекциозни болести и/или пулмология и фтизиатрия и/или вътрешни болести/профилни специалности на вътрешните болести;
• възможност за осигуряване на кислородолечение;

През тази фаза ще се наблюдава прогресивно нарастване на потребностите от хоспитализация на болни с COVID 19, което налага лечебните заведения постепенно да увеличават броя на определените за лечение на тези болни легла до 90% от съществуващия леглови фонд. 10 % от легловия фонд се заделя за резерв и прием на спешни случаи с друга патология, в случай, че осигуряват такава потребност. Лечебните заведения, които не осигуряват обслужване на спешни случаи с друга патология, трансформират целият си леглови фонд за лечение на пациенти с COVID 19. При пространствена възможност и кадрова осигуреност, могат да се разкрият и допълнителни легла, надвишаващи броя на разкритите до момента общ брой болнични легла. Извършва се промяна  на графиците за дежурства, осигуряване на допълнителни служители, вкл. и доброволци и на екипи за обслужване на големи групи от болни. 

Във всички отделения и лаборатории на лечебните заведения се засилват и стриктно се съблюдават мерките за предпазване от вътреболнично заразяване с  COVID 19 на медицинския персонал и пациентите с други заболявания.

Период на въвеждане – Лечебните заведения от Приложение 1 започват да въвеждат новия режим на работа:

– след изчерпване на възможностите на структурите по инфекциозни болести на областно ниво;

– при установяване на заразен болен на територията на лечебното заведение.

Лечението на болни с усложнена форма на COVID 19 с потребност от интензивно лечение се осъществява в лечебни заведения за болнична помощ, определени от министъра на здравеопазването – лечебни заведения от 2-ра линия“ (Приложение 2). 

Критерии за включване на лечебните заведения в Приложение 2:

• наличие на разкрита структура за интензивно лечение, 
• възможност за изолиране на болните с COVIT 19 от пациенти на интензивно лечение с други заболявания, 
• разкриването на легла за интензивно лечение на болни с COVID 19 не нарушава минималния капацитет на лечебното заведение, необходим за лечение на пациенти с друга тежка патология и специфични състояния и заболявания. 

В тези лечебни заведения се лекуват приоритетно и пациенти с COVIT 19 и друга патология, която е основна причина за болнично лечение, което не може да бъде осигурено в лечебно заведение от Приложение 1.

Броят на леглата за интензивно лечение на болни с COVID 19 се съобразява с броя на наличните респиратори, с изключение на лечебните заведения, които следва да осигурят капацитет за лечение на болни с друга патология (включени и в Приложение 3). В тези лечебни заведения броят на леглата за лечение на болни с COVID 19 се определя като резултативна величина след приспадане на броя на интензивните легла, необходими за покриване на минималните потребности за лечение на пациенти с друга патология.

За гарантиране на приема на пациенти с друга тежка патология или специфични състояния, налагащи болнично лечение, което не може да бъде отложено, се определят лечебни заведения, които се задължават да поддържат капацитет за лечение, в т.ч. за интензивно лечение в рамките на не по-малко от 10 % от леглата на разкритите в тях структури (лечебни заведения под особен надзор) съгласно Приложение 3. 

Критерии за включване в  Приложение 3:

• Специализирани болници/структури за активно лечение по определени специалности – АГ, неонатология, медицинска онкология, онкохематология, хирургия, ортопедия и травматология, неврология, неврохирургия, кардиология, в т.ч. инвазивна кардиология, кардиохирургия, педиатрия и др.
• Лечебни заведения с развити структури за спешен прием на пациенти – отделения по спешна медицина и спешен болничен комплекс най-малко II ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт спешна медицина.

В лечебните заведения, включени само в Приложение 3,  се осигуряват мерки (първоначален триаж, изолация и др.) за недопускане на прием на съмнителни и заразени с COVID 19. В случай на установяване на заразени с COVID 19, същите се превеждат в друго лечебно заведение от Приложение 1 или 2, а при невъзможност се оставят на лечение в изолирана среда (изолатор).

В лечебните заведения, със структури, включени в Приложение 2 и Приложение 3 се осигуряват мерки за недопускане на смесване на потоците на болните – обособени сгради, самостоятелни входове, отделни асансьори, щателна дезинфекция и др. противоепидемични мерки.

При определяне на лечебните заведения/структури под особен надзор в зависимост от регионалните особености  се организира съвместна дейност между отделни лечебни заведения, с цел максимално ефективно използване на съществуващия в тях ресурс за обслужване на пациенти със специфична патология – например съвместяване на структури, обединяване на екипи, и др.. 

Важен елемент в тази фаза е създаването на условия за домашно лечение на част от болните със средно тежки форми на COVIT 19, за което следва да се ангажира капацитета на ОПЛ и специалисти от извънболничната помощ. Това ще отбременени в известна степен болничните заведения и ще отложи или предотврати настъпването на  Фаза 3.

Фаза 3 Фаза на изчерпване

Броят на болните с COVID 19 с показания за болнично лечение надхвърля капацитета на съществуващата лечебна мрежа

Индикативни критерии (национално ниво):

• над 2500 болни за болнично лечение дневно
• над 100 болни с нужда от интензивно лечение дневно

В случай на развитие на неблагоприятен сценарий, при който броят на пациентите с потребност от болнично лечение надхвърли максималния капацитет на съществуващата лечебна мрежа, се предприемат действия за разкриване на временни структури за лечение чрез използване на капацитета на военнополеви болници, подходящи обществени сгради, в т.ч. санаториуми, хотели и др., в които се разкриват допълнителни легла и се използват медицински специалисти от лечебни заведения за извънболнична помощ, здравни заведения и др.

Забележка: При 2500 приема дневно и 20 дни среден престой на 1 пациент/100 приема на легла за ИЛ дневно, максималния леглови капацитет на страната ще се запълни в рамките на 9-10 дни и ще остане блокиран за най-малко същия период.

Фаза 4 Фаза на възстановяване

Броят на заразените с COVID 19, в т.ч. нуждаещите се от болнично лечение започва постепенно да намалява до достигане на стойностите във Фаза 1.

Лечебните заведения от 1-ва и 2-ра линия (Приложение 1 и 2) постепенно намаляват разкритите допълнителни легла, като поддържат за период най-малко 1 месец резерв от 10% свободни легла за лечение на COVIT 19, предвид възможностите за „решут“ на епидемията

Основни предимства:

• Създава предвидимост и последователност на ангажирането на  наличните и трансформирани ресурси
• Осигурява максимално равномерно ангажиране на ресурсите при запазване на достъпа на пациентите до медицинска помощ най-близо до „мястото“ на установяване;
• Създава условия за максимално дълго съхраняване и поддържане на капацитета на лечебните заведения, разполагащи с възможности за интензивно лечение и специализирано лечение на пациенти с друга патология. 
• Гарантира се във възможно най-голяма степен достъпа на пациентите без COVID 19 до неотложно лечение по повод друга тежка патология или специфични състояния– бременност и раждане, травматизъм, тежка сърдечносъдова и мозъчносъдова патология, лечение на онкологични заболявания, спешни хирургични интервенции и др.

Рискове и тесни места:

Този модел на оргаризация и структура не предотвратява общите рискове (основно във Фаза 3), свързани с:

• Невъзможност на болничната мрежа да осигури капацитет за своевременно обслужване на всички болни, които ще се нуждаят от болнично лечение при развитие на неблагоприятен сценарий в пика на епидемията 
• При неефективни противоепидемични мерки в лечебните заведения, които лекуват едновременно болни с COVID 19 и болни с друга патология може да се допусне заразяване на другите болни;
• Недостиг на медицински персонал за покриване на наличния и допълнително разкрит  капацитет от болнични легла (очаква се до 15 % от медицинския персонал да развие клинични симптоми на COVID 19).
• Необходимост от капацитет за транспортиране на болните до и между лечебните заведения, както и грижа за телата на починалите.
• Необходимост от облекчаване на водената медицинска документация и създаване на система за бърза и сигурна идентификация на болните;
• Необходимост от мерки за гарантиране на сигурността на лечебните заведения и медицинския персонал 

Пример:Област Сливен

Приложение 1

Лечебни заведения за I –ва линия лечение (неусложнени форми)

Забележка: При население от 185 000 души в областта и посочените по-горе допускания броят на нуждаещите се от болнично лечение за периода на епидемията в неблагоприятния сценарий може да надхвърли 9 000 души.

Приложение 2

Лечебни заведения за II-ра линия лечение (интензивно лечение)

Забележка: При население от 185 000 души в областта и посочените по-горе допускания броят на нуждаещите се от интензивно болнично лечение за периода на епидемията в неблагоприятния сценарий може да надхвърли 750 души.

Приложение 3

Лечебни заведения, поддържащи капацитет за лечение на друга патология: